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申請書一覧

資格関連

書類名 書類 記入例
  • 国民年金第3号被保険者関係届
    （提出先は会社の総務・人事部・人事担当者です）
  • 資格確認書（再）交付申請書
  • 健康保険被保険者証・資格確認書滅失届
  • 健康保険高齢受給者証再交付申請書
  • 任意継続被保険者資格取得申請書
  • 被扶養者認定申立書
  
  • 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書
  

給付関連

書類名 書類 記入例
  • 療養費支給申請書
  • 海外療養費支給申請書
  
  • 同意書
  
  • 健康保険限度額適用認定申請書
  • 傷病手当金支給決定通知書 再発行申請書
  
  • 出産手当金請求書
  • 出産育児一時金請求書
    （直接支払いを希望しない、または受取代理制度希望者用）
  • 出産育児一時金付加金・差額請求書
    （医療機関へ直接払いの希望者用）
  • 埋葬料（費）請求書
  • 一部負担還元金・高額療養費・家族療養費付加金・家族高額療養費支給申請書
    （医療費の助成対象者の方が健康保険組合以外の制度から助成を受けられなかった場合）
  • 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
  
  • 移送費支給申請書
  
  • 第三者の行為による傷病届
  • 事故発生状況報告書
  • 事故発生状況報告書（交通事故以外）
  
  • 同意書（被保険者・被扶養者）
  
  • 人身事故証明書入手不能理由書
    （交通事故証明照合記録簿の種別が「物件事故」となっている場合）
  
  • 特定疾病認定申請書
  

保健事業関連

書類名 書類 記入例
  • 「医療費のお知らせ」の紙送付依頼書
    （iNETけんぽから閲覧できない方）
  

その他

書類名 書類 記入例
  • 診療報酬明細書等開示請求書
  
  • 住所連絡票
  • 資格取得・喪失証明書発行請求書
  • 被保険者証・資格確認書回収不能届（事業主用）