病気で仕事を休んだとき

• 傷病手当（付加）金請求書
• 記入例

• 初めて傷病手当金を請求する方へ（初回のみ）

事業主（会社の人事・労務担当）

• ※任意継続者、退職者（資格喪失後の請求）…健康保険組合へ直接送付
• ※送付先情報は、各種手続き＞申請書一覧 のページをご覧ください

• 1ヵ月単位等期間を区切って請求できます。ただし、見込みでの請求はできません。実際に休んだ期間について申請してください。
• 本人が「被保険者が記入するところ」を記入し、「療養を担当した医師が意見を書くところ」に医師の意見を受け、事業所へ提出してください。事業所で報酬の証明を記入後、健康保険組合へ送付されます。
• 任意継続者、退職者（資格喪失後の請求）は事業主の証明が不要なため直接健康保険組合へ送付ください。
• 医師の意見欄の「労務不能と認めた期間」の期間末日以降に意見をもらってください。見込みの意見は無効となります。
• 「委任状」欄は、傷病手当金の受領を代理人（事業所）へ委任する際に記入する欄です。委任された方の傷病手当金は健康保険組合から事業所へお振り込みします。
• 初回請求時には審査に時間がかかることがあります。
• 請求の時効は2年です。休んだ日の翌日から2年以内に請求してください。