医療費が高額になったとき

支給される額

• ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
• ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで当健康保険組合から支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。

原則、申請手続きは不要で、受診の約3ヵ月後の給与（任意継続被保険者、退職者は個人口座）に組込んで支給されます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別等）に行われます。

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。（入院のほか、外来診療についても利用可能）

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当健康保険組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。

参考リンク

• 医療費が高額になったとき「医療費の窓口負担を減らしたいとき」

限度額適用認定証が不要となるケース

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

• ※マイナンバーカードを保険証として利用するには、マイナポータル等での事前登録が必要です。
• ※オンライン資格確認未導入の医療機関等では、引き続き限度額適用認定証の提出が必要になります。

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

• マイナンバーカードが保険証として利用できるようになります

【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が30万円かかった場合
（本人：標準報酬月額が28万～50万円の場合）

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健康保険組合から支給されます。

当健康保険組合の付加給付

一部負担還元金・家族療養費付加金

医療機関の窓口での自己負担額が上限額を超えたときは、超えた額を「一部負担還元金」（被扶養者は「家族療養費付加金」）として給付し、更に負担を軽減します。原則申請手続きは不要で、受診の約3ヵ月後の給与（任意継続被保険者、退職者は個人口座）に組込んで支給されます。

• ※レセプト単位で算定になります。レセプトは、月ごと、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別等）で作成されます。
• ※高額療養費や公費負担（国や市町村などの助成金）として支給される分は控除後の額から計算します。

• ※100円未満の端数は切り捨て。1,000未満不支給。

合算高額療養費付加金

同一世帯において21,000円を超える自己負担が2件以上生じた場合で、これらを合算した額が自己負担限度額を超えるときは「合算高額療養費」が支給されますが、このときの１人あたりの自己負担額が上限額を超えた金額を「合算高額療養費付加金」として払い戻されます。原則、申請手続きは不要で、受診の約3ヵ月後の給与（任意継続被保険者は個人口座）に組込んで支給されます。

• ※高額療養費や公費負担（国や市町村などの助成金）として支給される分は控除後の額から計算します。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当健康保険組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間（前年8月1日～7月31日）の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

• ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
• ※70歳未満は、医療の自己負担が１ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。
• ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。